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一、建设项目竣工验收申请文件资料审查
　　序号审查项目审查内容审查结果备注
　　1申请文件、资料符合性情况申请文件、资料是否符合《实施意见》第二十一条要求。□合格 □不合格
　　2设计、施工、监理、评价单位资质情况和各有关单位的竣工验收意见查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。各单位竣工验收意见。□合格 □不合格
　　3设施设备检测检验情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格
　　4项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求查阅相关文书。□合格 □不合格
　　5安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格
　　6员工上岗培训情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格
　　7验收评价报告提出的整改意见是否已落实查阅整改确认书。□合格 □不合格
　　审查意见经对你单位 (项目)的
　　安全设施竣工验收项目验收申请文件、资料审查和现场核查后，根据专家组意见，同意安全设施投入生产(使用)。
　　承办人(签字)： 处(科)室负责人(签字)：
　　局分管领导(签字)： (公章) 年 月 日
　　核准
　　意见经对 安全生产监督管理局的安全设施竣工项目验收申请意见审议后，同意安全设施投入生产(使用)。
　　承办人(签字)： 处室负责人(签字)：
　　局分管领导(签字)： (公章) 年 月 日
　　*二、审查组对项目竣工验收情况
　　组织单位 组长审查时间
　　审查地点 专家组长
　　审查组成员有关部门成员姓名(签名)单位专业特长职务/职称
　　技术专家组成员
　　*处(科)负责人认为有必要组织审查组审查的，填写该表。
　　项目验收审查内容
　　审查栏目序号审查内容审查意见审查人
　　相关单位部门验收
　　意见1建设单位(业主单位)对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论
　　2设计单位对现有的安全设施应明确是否符合原设计的要求及规范要求
　　3相关施工单位对自身安装的安全设施是否合格有明确的结论
　　4监理单位对所监理的相关安全设施是否合格有明确的结论
　　5防雷、防静电检测检验报告必须有明确合格的结论
　　6质监管理部门对涉及的特种设备的使用认可情况(压力容器、压力管道等)
　　7安全验收评价单位对安全评价结论是否明确，需整改的问题是否有明确的整改确认报告
　　8消防部门对现有安全设施的具体验收意见
　　设施设备
　　管理9项目验收申请应按照国家有关标准，辨识、确定本企业的重大危险源。对已确定的重大危险源，应有符合国家有关法律、法规、规章和标准规定的检测、评估和监控措施，必须建立重大危险源定期检测、检查档案。
　　10特种设备经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。
　　11防雷、防静电、电气防爆等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。
　　12对其可能发生的生产安全事故，是否配备必要的应急救援器材、设备
　　安全管理机构和安全
　　管理制度13应建立安全生产管理机构、网络，有专职安全管理人员
　　14建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程
　　人员培训15主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员必须要获得安监部门核发的证书
　　16对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并应建立相应台帐
　　安全投入17必须建立年度安全投入计划并符合安全生产要求
　　18必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费
　　应急救援19针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练
　　验收审查专家组意见见打□栏：
　　1.□安全设施竣工验收合格。
　　2.□安全设施竣工验收基本合格，存在问题见附页。
　　3.□安全设施竣工验收不合格。
　　专家(签名)
　　专家组长(签名)： 年 月 日
　　附页：
　　(单位)：
　　经审查，你单位存在以下问题：
　　针对上述问题，你单位应于年 月 日前整改完毕，填写《危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书》，经专家组长确认、核实后，报相应安监局。
　　专家(签名)：
　　专家组长(签名)： 年 月 日
　　企业负责人(签收)： 年 月 日
　　危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书
　　安全生产监督管理局：
　　我单位危险化学品建设项目安全设施竣工验收提出的条问题，现整改完毕，报告如下：
　　企业负责人(签名)： (单位盖章)
　　日期： 年 月日
　　专家组长确认意见：
　　专家组长(签字)： 日期： 年 月 日
　　备注：1.建设项目竣工验收意见书编号与项目验收申请受理编号相同。每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。 2.委托项目由县(市)、区安监局填写本表第一、第二栏相关内容。本表一式两份，市局、县(市)、区安监局各存一份。